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贛州市工傷保險實施辦法

日期：2011年6月24日      發(fā)布部門：市人力資源和社會保障局   
第一條 為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，根據(jù)《工傷保險條例》和《江西省實施<工傷保險條例>若干規(guī)定》，結合我市實際，制定本辦法。
　　第二條 本市行政區(qū)域內的各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)應當依照本辦法的規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工(含農(nóng)村進城務工人員，以下稱職工)繳納工傷保險費。
　　用人單位的職工均有依照本辦法的規(guī)定享受工傷保險待遇的權利。
第三條 市勞動保障行政部門負責全市的工傷保險工作，縣(市、區(qū))勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內的工傷保險工作。
　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體承辦章貢區(qū)、經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)范圍內的工傷保險事務；縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體承辦本縣(市)行政區(qū)域內的工傷保險事務(醫(yī)療保險經(jīng)辦機構以下簡稱經(jīng)辦機構)。
第四條 經(jīng)辦機構承辦工傷保險事務，履行下列職責：
(一)征收工傷保險費；
(二)核查用人單位的工資總額和職工人數(shù)，辦理工傷保險登記，并負責保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況的記錄；
(三)進行工傷保險的調查、統(tǒng)計，編報工傷保險基金的會計、統(tǒng)計報表；
(四)按照規(guī)定管理工傷保險基金的支出，審核和支付工傷保險待遇；
(五)為用人單位、工傷職工及其直系親屬免費提供咨詢服務；
(六)定期公布工傷保險基金的收支情況；
(七)根據(jù)全市工傷保險費使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等情況提出調整行業(yè)基準費率的建議；
(八)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職責。
第五條 財政部門和審計機關依法對工傷保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督；工會組織依法維護工傷職工的合法權益，對用人單位的工傷保險工作實行監(jiān)督；衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等部門在各自的職責范圍內，協(xié)助勞動保障行政部門做好工傷保險工作。
第六條 工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構成。
工傷保險基金實行全市統(tǒng)籌、全市調劑。
第七條 工傷保險基金按照用人單位繳費、職工個人不繳費的原則籌集。
用人單位繳納工傷保險費的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。
第八條 工傷保險費按照以支定收、收支平衡的原則確定費率。用人單位參加工傷保險初次繳費的基準費率按一類行業(yè)0.5％、二類行業(yè)1.2％、三類行業(yè)2.0％執(zhí)行．基準費率的具體標準經(jīng)市人民政府批準后可以定期進行調整。二、三類行業(yè)的用人單位初次繳費后，經(jīng)辦機構可以根據(jù)其工傷保險費使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等因素的變化在行業(yè)基準費率的基礎上實行上下各浮動兩檔的浮動費率，具體浮動辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等行政部門制定。
第九條 工傷保險基金存入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，用于支付以下項目：
(一)工傷職工的工傷醫(yī)療費、康復性治療費、輔助器具費、一次性傷殘補助金、一級至四級傷殘人員傷殘津貼及生活不能自理人員的生活護理費；
(二)因工死亡職工的搶救醫(yī)療費、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤
金、一次性工亡補助金；
(三)勞動能力鑒定費；
(四)工傷預防費；
(五)工傷認定調查費；
(六)職業(yè)康復費；
(七)法律、法規(guī)規(guī)定用于工傷保險的其他費用。
第十條 工傷保險基金預留一定比例的儲備金，用于重大事故工傷保險待遇支付。儲備金按當年工傷保險基金結余總額的20％提取，逐年積累，達到當年工傷保險基金年末滾存結余總額的50％時，不再提取?？h(市、區(qū))儲備金的50％留在本縣(市、區(qū))，用于支付本縣(市、區(qū))重大事故的保險待遇；其余5 O％于次年1月底前上交市工傷保險財政專戶，用于調劑本市重大事故工傷保險待遇的支付。
參保單位發(fā)生重大事故，應由工傷保險基金支付的費用超過本級工傷保險基金滾存結余額的50％時，超出部分由本級儲備金支付；本級儲備金不足支付的，可以申請市儲備金調劑；市儲備金不足調劑的，由事發(fā)地縣級人民政府墊付，所墊付資金由今后提取的儲備金逐步歸還。
第十一條 本辦法頒布前尚未參加工傷保險的單位應當自本辦法頒布之日起30日內、本辦法頒布后成立的單位應當自成立之日起30日內持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關證件到當?shù)亟?jīng)辦機構辦理工傷保險登記。
用人單位必須按月向經(jīng)辦機構申報應繳納的工傷保險數(shù)額，經(jīng)經(jīng)辦機構核定后，在規(guī)定的期限內繳納工傷保險費。
第十二條 用人單位參保繳費后，應當將參加工傷保險的時間、繳費情況和享受工傷保險待遇的人員范圍等有關情況在30日內或者參保繳費情況變更后15日內在本單位內公示。
第十三條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病時，用人單位應當積極采取措施使工傷職工得到及時救治，所需醫(yī)療費用先由用人單位按醫(yī)療機構預估的醫(yī)療費用如數(shù)墊付。
已參保的用人單位應當在事故發(fā)生后24小時內報告當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T和經(jīng)辦機構。用人單位為參保職工所墊付的醫(yī)療費用在依法確認為工傷后，與經(jīng)辦機構辦理結算手續(xù)。結算之后產(chǎn)生的醫(yī)療費用由工傷保險基金支付。
未參保用人單位或者已參保單位的未參保職工，經(jīng)依法確認為工傷的，用人單位必須支付工傷職工全部的醫(yī)療費用以及不低于工傷保險待遇的其他費用。
第十四條 職工治療工傷應當在與經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)。情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救，工傷職工傷情相對穩(wěn)定后，由經(jīng)辦機構視傷情確定是否轉入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構繼續(xù)治療。
第十五條 治療工傷所需費用必須符合《江西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法》、《贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規(guī)定標準，由工傷保險基金支付．國家頒布工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務標準后，執(zhí)行國家標準。
第十六條 工傷職工需轉院治療或者到外地就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構出具證明，并經(jīng)經(jīng)辦機構批準。未經(jīng)批準擅自轉院的，轉院后的醫(yī)療費用工傷保險基金不予支付。
工傷職工經(jīng)協(xié)議醫(yī)療機構治療后符合出院條件并下達出院通知后仍不出院的，發(fā)生的醫(yī)療費用由工傷職工個人負擔。
工傷職工治療非工傷引發(fā)疾病所產(chǎn)生的費用，工傷保險基金不予支付。參加了醫(yī)療保險的，按照醫(yī)療保險相關規(guī)定辦理；未參加醫(yī)療保險的，由用人單位按原渠道解決。
第十七條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
第十八條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向市勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，報市勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向市勞動保障行政部門提出工傷認定申請。除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，超過1年的，市勞動保障行政部門不予受理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內提交工傷認定申請的，自事故傷害發(fā)生之日或者職業(yè)病確診之日起至市勞動保障行政部門受理工傷認定期間發(fā)生符合規(guī)定的工傷保險待遇等有關費用由用人單位負擔。
第十九條 職工本人提出工傷認定申請的，應當提交以下材料：
(一)工傷認定申請表；
(二)身份證明；
(三)與用人單位存在勞動關系的證明材料；
(四)醫(yī)療機構的診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書。
職工直系親屬提出工傷認定申請的，除提交上述材料外，還應當提交其本人的身份證明以及與工傷職工的親屬關系證明。
第二十條 工傷職工發(fā)生工傷事故屬于下列情形之一的，應當提交相應的證明材料：
(一)因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交人民法院判決書或者公安部門的證明或者其他證明；
(二)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或者其他證明；發(fā)生事故下落不明，申請認定因工死亡的，提交事故處理機關證明該職工不可能生存的書面材料或者人民法院宣告死亡的結論；
(三)在上下班途中，受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理等部門的證明和交通事故責任認定書；
(四)在工作時間和工作崗位，突發(fā)各類疾病死亡或者在初次診斷后48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構搶救和死亡證明：
(五)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門證明材料。
第二十一條 市、縣(市、區(qū))勞動保障行政部門收到工傷認定申請后，應當進行初步審查。申請人提供材料不完整的，應當當場或者在15個工作日內一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料；申請人按照書面告知要求補正材料后，市勞動保障行政部門應當受理。
第二十二條 市勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，應當對受理的工傷認定申請材料進行審核、調查，用人單位、職工，工會組織、醫(yī)療機構以及有關部門應當予以協(xié)助。
職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進行調查核實。
職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
第二十三條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；
(二)工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
(三)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
(四)患職業(yè)病的；
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
(六)在上下班途中，受到機動車事故傷害的；
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。
第二十四條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
(一)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在初次診斷后48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的；
(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
(三)職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。
職工有前款第(一)項、第(二)項情形的，按照本辦法的有關規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第(三)項情形的，按照本辦法的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第二十五條 職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
(一)因犯罪或者違反治安管理傷亡的：
(二)醉酒導致傷亡的；
(三)自殘或者自殺的。
第二十六條 市勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，并于決定作出之日起20個工作日內送達申請工傷認定的職工或者其直系親屬、用人單位、工會組織、經(jīng)辦機構．凡認定為工傷或者視同工傷的，應當向職工頒發(fā)《工傷認定證》。
在工傷認定期間，安全生產(chǎn)監(jiān)督、公安、交警、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、民政等部門對相應事故尚未作出結論，且該結論可能影響工傷認定的，工傷認定程序可以中止。在相應事故結論確定后，恢復工傷認定程序。
第二十七條 職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。
用人單位、工傷職工或者其直系親屬向市勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請，應當提交下列材料：
(一)勞動能力鑒定申請表；
(二)工傷認定結論通知書或者工傷認定證：
(三)醫(yī)療機構出具的出院小結、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)、工傷病歷和醫(yī)學影像檢查資料等；
(四)其他相關證明材料。
第二十八條 市勞動能力鑒定委員會由市勞動保障、人事、衛(wèi)生、工會組織、經(jīng)辦機構代表以及用人單位代表組成，承擔全市工傷職工的勞動能力鑒定工作?？h(市、區(qū))不設勞動能力鑒定委員會，用人單位、工傷職工或者其直系親屬直接向縣(市、區(qū))勞動保障行政部門提交勞動能力鑒定申請材料的，縣(市、區(qū))勞動保障行政部門收齊材料后應當將材料轉送市勞動能力鑒定委員會。
第二十九條 市勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論。因情況復雜，60日內不能作出的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會負責入批準，可以延長30日。
市勞動能力鑒定委員會受理勞動能力鑒定申請后，應當從其醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見．必要時，可以委托具備資格的醫(yī)療機構協(xié)助進行有關的診斷。勞動能力鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論。達到傷殘等級的，應當發(fā)給工傷職工《因工傷殘證》。
勞動能力鑒定結論作出后應當及時送達工傷職工或者其直系親屬、用人單位。
第三十條 申請鑒定的用人單位或者個人對市勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。省勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。
第三十一條 勞動能力鑒定結論作出1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機構認為職工傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請復查鑒定。
第三十二條 工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照規(guī)定的普及型標準從工傷保險基金支付。未按規(guī)定安裝康復器具，或者自行更換美容性、裝飾性假肢，或者故意損壞康復器具的，工傷保險基金不支付相關費用。
第三十三條 職工因工致殘的，申請工傷保險待遇時，應當向參保所在地經(jīng)辦機構提供下列材料：
(一)待遇申請表；
(二)勞動能力鑒定結論、《因工傷殘證》；
(三)用人單位參加工傷保險的相關材料；
(四)經(jīng)辦機構要求提供的其他材料。
第三十四條 職工因工死亡的，其直系親屬申請工傷保險待遇時，應當視不同情形，向參保所在地經(jīng)辦機構提供下列相關材料：
(一)待遇申請表；
(二)職工因工死亡認定書；
(三)用人單位參加工傷保險相關材料；
(四)供養(yǎng)親屬的戶口簿、身份證或者戶籍所在地公安派出所出具的戶籍證明；
(五)街道辦事處、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府出具的供養(yǎng)親屬無生活來源的證明；
(六)民政部門出具的孤寡老人或者孤兒的證明；
(七)供養(yǎng)親屬系在校學生的，應當提供由在讀學校出具的在讀證明；
(八)供養(yǎng)親屬系收養(yǎng)子女的，應當提供由民政部門出具的收養(yǎng)登記證明；
(九)經(jīng)辦機構要求提交的其他材料。
第三十五條 評定傷殘等級的工傷職工依法應當享受的生活護理費、傷殘津貼或者一次性傷殘補助金等工傷保險待遇，因工死亡職工直系親屬依法應當領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等工傷保險待遇，經(jīng)辦機構經(jīng)審查確認后應當按規(guī)定從保險基金中及時支付相關費用。
職工因工死亡的，工傷保險基金應當按以下標準給予其直系親屬一次性工亡補助金：視同工傷死亡的為48個月全市上年度在崗職工月平均工資；因工死亡的為54個月全市上年度在崗職工月平均工資；被授予革命烈士稱號的為60個月全市上年度在崗職工月平均工資。
第三十六條 職工因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災中下落不明的，從事故發(fā)生當月起3個月內照發(fā)工資，從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50％。事故處理機關證明該職工不可能生存或者被人民法院宣告死亡的，按照本辦法第三十五條職工因工死亡的規(guī)定處理．
失蹤人員出現(xiàn)后，已領取的工傷保險待遇應當全額退回經(jīng)辦機構。
第三十七條 由于他人非工作行為引發(fā)的水運、航運、空運、鐵路運輸、地鐵運輸、公路交通等事故造成工傷的，參保職工應當先按照該類事故處理規(guī)定獲得賠償，所獲賠償總額低于工傷保險待遇的差額部分，由工傷保險基金補足．事故當事人雙方私下了結賠償事宜的，工傷保險基金不予支付工傷保險待遇，民事侵權行為造成工傷的，參保職工應當按照有關規(guī)定先取得民事傷害賠償，民事傷害賠償總額低于工傷保險待遇的差額部分，由工傷保險基金補足。
交通事故肇事逃逸致使參保的工傷職工無法獲取交通事故賠償，生活困難的，經(jīng)工傷職工或者其直系親屬申請，由用人單位和經(jīng)辦機構按照本辦法規(guī)定標準各墊付50％的醫(yī)療費用及其他工傷保險待遇(供養(yǎng)親屬撫恤金除外)。經(jīng)辦機構賠償后可以按照有關規(guī)定追索交通事故傷害賠償，工傷職工或者工亡職工直系親屬、用人單位應當配合。
同一工傷事故兼有民事賠償?shù)?，按民事賠償、工傷保險補償?shù)捻樞蛱幚怼?br />第三十八條 用人單位對從事或者接觸有職業(yè)危害作業(yè)的職工，在終止、解除勞動關系或者辦理退休手續(xù)前，應當組織職工進行職業(yè)健康檢查，建立職業(yè)健康檔案，同時將檢查結果書面告知職工本人．被確診患有職業(yè)病的應當辦理工傷認定、勞動能力鑒定、待遇核定手續(xù)，按照本辦法規(guī)定支付待遇；診斷為疑似職業(yè)病的職工退休后確診為職業(yè)病的，應當辦理工傷認定，享受工傷保險待遇。
用人單位未對職工進行高崗或者退休前職業(yè)健康檢查，建立職業(yè)健康檔案的，職工離崗或者退休后被確診患有職業(yè)病的，由勞動關系終止、解除前或者辦理退休手續(xù)前的用人單位承擔責任并支付工傷待遇。
第三十九條 用人單位未依法為職工繳納工傷保險費或者停繳工傷保險費的，經(jīng)辦機構應當依法追繳。未繳或者停繳工傷保險費期間的工傷保險待遇由用人單位支付，工傷保險基金不予補支。對拒不為職工繳納工傷保險費的用人單位，勞動保障行政部門可以依法申請人民法院強制征繳。
用人單位確有困難無力按時繳費的，經(jīng)經(jīng)辦機構批準可以緩繳，但緩繳期不得超過3個月．在緩繳期內，經(jīng)辦機構應當繼續(xù)支付工傷職工的工傷保險待遇。
第四十條 經(jīng)辦機構根據(jù)平等協(xié)商的原則，選定醫(yī)療機構、輔助器具配置機構，簽訂服務協(xié)議，并向社會公布服務機構名單。服務機構不按照服務協(xié)議提供服務的，經(jīng)辦機構可以解除服務協(xié)議。
第四十一條 建立工傷保險年檢制度，列入勞動保障行政部門勞動用工年檢工作范疇。
勞動保障行政部門應當依法加強對工傷保險費征繳和工傷保險基金支付情況的監(jiān)督檢查．勞動保障行政部門工作人員、經(jīng)辦機構及其工作人員違反規(guī)定，情節(jié)較輕的，勞動保障行政部門應當給予行政處分；用人單位瞞報工資總額或者職工人數(shù)、從事勞動能力鑒定的組織或者個人鑒定行為違法的，勞動保障行政部門應當依法進行處罰。情節(jié)嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十二條 國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。
上述兩款規(guī)定以外的其他事業(yè)單位、民問非營利組織，在省政府未作出具體規(guī)定之前，可以從上述兩種辦法中自主選擇一種執(zhí)行。
第四十三條　本辦法自2006年10月20日起施行。本辦法施行前已經(jīng)認定為工傷的，一次性工傷保險待遇按原規(guī)定執(zhí)行，定期工傷保險待遇低于本辦法的按本辦法執(zhí)行。